Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama: [Nama Siswa]
Kelas: [Kelas]
Alasan: Sakit
Dengan ini saya ingin menginformasikan bahwa saya tidak dapat hadir di sekolah pada tanggal [tanggal tidak masuk sekolah] karena sakit. Saya akan segera mengirimkan surat keterangan dokter sebagaimana prosedur yang berlaku.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Sekolah, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda tangan]
[Nama lengkap siswa]